＊お名前 ＊フリガナ ＊メールアドレス ＊メールアドレス (再度入力) ＊携帯電話番号 ＊生年月日 例 1981/5/18 ＊性別 男 女
＊希望日時 (第三希望までお書き下さい） 例 １月２０日 午後１時30分（鑑定は約１時間ほどで終わります） ※ 当日、前日、２日前のご予約は、携帯電話か ショートメールにて直接ご連絡ください。 携帯番号： 090-5533-9466
＊鑑定方法 対面鑑定 電話鑑定
＊鑑定内容 適職・仕事 対人関係 相性占い 引越し・移転などの方位 恋愛・結婚運 金運 その他
備考 (鑑定内容がその他の場合などにお書き下さい） ＊印のところは必ずお書き下さい。 携帯電話をお持ちで無い方は、ご自宅の電話番号をご記入ください。